โมดูล 4/5 · สัปดาห์ 10–12 · 27 ชม.

ปัจจัยมนุษย์

DRT 343 กฎหมาย ความปลอดภัย การบริหารความเสี่ยง และจริยธรรมสำหรับ UAS

เวลาเรียนประมาณ 90 นาทีร่าง รอตรวจปรับปรุงล่าสุด 26 กันยายน 2569

เมื่อเรียนจบโมดูลนี้ ผู้เรียนจะสามารถ

วิเคราะห์ปฏิสัมพันธ์ระหว่างคนกับระบบด้วยแบบจำลอง SHELL
ระบุปัจจัยมนุษย์ 12 ประการ (Dirty Dozen) และมาตรการป้องกันในงานโดรน
ใช้ IMSAFE, PAVE และแบบจำลอง 3P ตัดสินใจก่อนและระหว่างภารกิจ
คำนวณผลของ checklist และการตรวจทวนต่อโอกาสผิดพลาด
อธิบายวัฒนธรรมการรายงานที่เป็นธรรมและหน้าที่รายงานอุบัติเหตุตามกฎหมายไทย

ความรู้พื้นฐานที่ควรมี: DRT 343 โมดูล 3

ทำไมต้องรู้

โดรนเป็นอากาศยาน “ไร้คนขับ” แต่ไม่ได้ไร้คน ทุกภารกิจมีคนวางแผน ตั้งค่า บังคับ สังเกต ซ่อมบำรุง และตัดสินใจ ความผิดพลาดของคนจึงยังเป็นส่วนสำคัญของอุบัติเหตุ ปัจจัยมนุษย์ (human factors) ศึกษาว่าคนทำงานร่วมกับเครื่อง ขั้นตอน สภาพแวดล้อม และคนอื่นอย่างไร เพื่อออกแบบงานให้คนทำผิดยากขึ้น และจับความผิดพลาดได้ก่อนเกิดผลเสีย

เปรียบได้กับการขับรถกลับบ้านตอนดึกหลังทำงานหนัก คนเดียวกันที่ปกติขับดี อาจตัดสินใจพลาดเพราะความล้า ความรีบ หรือความเคยชิน กฎหมายและเทคโนโลยีช่วยได้ส่วนหนึ่ง แต่อีกส่วนอยู่ที่การรู้ตัวและระบบงานที่ช่วยเตือน

แบบจำลอง SHELL

ICAO Doc 9683 อธิบายแบบจำลอง SHELL ซึ่ง Edwards เสนอในปี 1972 และ Hawkins ปรับในปี 1975 มีคน (Liveware) อยู่กลาง ล้อมด้วยสี่ส่วนที่ต้องเข้ากันกับคน

ผู้บังคับอยู่ตรงกลางเป็น L เชื่อมกับ S ซอฟต์แวร์คือขั้นตอนและคู่มือ H ฮาร์ดแวร์คือโดรนและ GCS E สภาพแวดล้อมคืออากาศและพื้นที่ และ L คนอื่นคือทีมและผู้สังเกต — ภาพที่ 1 แบบจำลอง SHELL

ส่วนต่อประสาน	ตัวอย่างปัญหาในงานโดรน
คน–ซอฟต์แวร์ (L–S)	checklist ยาวและไม่ตรงรุ่นเครื่อง ผู้บังคับจึงข้ามบางข้อ
คน–ฮาร์ดแวร์ (L–H)	จอ GCS อ่านไม่ออกกลางแดด ปุ่ม RTL กับปุ่มลงจอดอยู่ติดกัน
คน–สภาพแวดล้อม (L–E)	ความร้อนและเสียงดังหน้างานทำให้ล้าเร็ว
คน–คน (L–L)	ผู้สังเกตกับผู้บังคับใช้คำเรียกทิศไม่ตรงกัน

ปัจจัยมนุษย์ 12 ประการ (Dirty Dozen)

Transport Canada รวบรวมปัจจัยที่พบบ่อยในอุบัติเหตุงานซ่อมบำรุง และคู่มือของ FAA เรียกรวมว่า “dirty dozen” ใช้ได้ดีกับงานโดรนทั้งการเตรียมเครื่องและการบิน

ปัจจัย	ตัวอย่างในงานโดรน	มาตรการป้องกัน
ขาดการสื่อสาร	ไม่บอกทีมว่าเปลี่ยนใบพัดแล้ว	บันทึกส่งต่องานและทวนกลับ
ความประมาท (complacency)	“บินที่นี่ทุกวัน ไม่ต้องตรวจ”	ใช้ checklist ทุกครั้ง
ขาดความรู้	ไม่รู้ว่าเฟิร์มแวร์ใหม่เปลี่ยนค่า failsafe	อ่านบันทึกการเปลี่ยนแปลงและฝึกซ้ำ
สิ่งรบกวน	มีคนมาถามระหว่างตั้งค่า	ขอพักงานแล้วเริ่มขั้นนั้นใหม่
ขาดการทำงานเป็นทีม	ต่างคนต่างตรวจ ไม่มีใครรับผิดชอบรวม	แบ่งบทบาทใน brief
ความล้า	บินหลายเที่ยวติดกันกลางแดด	กำหนดเวลาพักในแผน
ขาดทรัพยากร	แบตเตอรี่สำรองไม่พอ	ตรวจรายการอุปกรณ์ก่อนออกงาน
แรงกดดัน	ลูกค้ารอ ฟ้าเริ่มครึ้ม	ตั้งเกณฑ์หยุดไว้ก่อน
ขาดความกล้าแสดงออก	ผู้สังเกตเห็นปัญหาแต่ไม่กล้าบอก	ให้ทุกคนสั่งหยุดได้
ความเครียด	เรื่องส่วนตัวรบกวนสมาธิ	ประเมินความพร้อมก่อนรับหน้าที่
ขาดการรับรู้สถานการณ์	จ้องจอจนไม่เห็นคนเดินเข้าจุดขึ้นลง	ผู้สังเกตเฝ้าภาพรวม
บรรทัดฐานที่ผิด	“ทุกคนก็ข้ามขั้นนี้กัน”	ทบทวนขั้นตอนและแก้ที่ต้นเหตุ

ความพร้อมและการตัดสินใจ

IMSAFE เป็นคำถามทบทวนตัวเองก่อนรับหน้าที่ในคู่มือของ FAA: Illness (เจ็บป่วย) Medication (ยา) Stress (ความเครียด) Alcohol (แอลกอฮอล์) Fatigue (ความล้า) และ Emotion (อารมณ์) บางเอกสารใช้ E แทน Eating (การกินอาหาร) จุดประสงค์คือให้เห็นประเด็นที่อาจมองข้าม ไม่ใช่ให้คะแนนแล้วรับรองว่าบินได้

คู่มือบริหารความเสี่ยงของ FAA (FAA-H-8083-2A) เสนอแบบจำลอง 3P สำหรับการตัดสินใจที่ทำซ้ำตลอดภารกิจ

วงจรสามขั้น Perceive รับรู้อันตรายด้วย PAVE ไปยัง Process ประเมินความเสี่ยงด้วย CARE ไปยัง Perform จัดการความเสี่ยงด้วย TEAM แล้ววนกลับไป Perceive — ภาพที่ 2 แบบจำลอง 3P ของการตัดสินใจ

Perceive รับรู้อันตรายด้วย PAVE: Pilot (ผู้บังคับ) Aircraft (อากาศยาน) enVironment (สภาพแวดล้อม) External pressures (แรงกดดันภายนอก)
Process ประเมินด้วย CARE: Consequences (ผลที่ตามมา) Alternatives (ทางเลือก) Reality (ความเป็นจริง) External factors (ปัจจัยภายนอก)
Perform จัดการด้วย TEAM: Transfer (โอนความเสี่ยง) Eliminate (ขจัด) Accept (ยอมรับ) Mitigate (ลด)

ทัศนคติอันตรายห้าแบบ

ทัศนคติ	ความคิดที่พบ	คำเตือนใจ
ต่อต้านกฎ	“อย่ามาบอกฉัน”	ทำตามกฎ กฎมักถูก
หุนหันพลันแล่น	“ทำเลย เร็ว ๆ”	ช้าก่อน คิดก่อน
คิดว่าตัวเองไม่เป็นไร	“ไม่เกิดกับฉันหรอก”	มันเกิดกับฉันได้
อวดเก่ง	“ฉันทำได้”	การเสี่ยงโดยไม่จำเป็นเป็นเรื่องโง่
ยอมแพ้	“ทำไปก็เท่านั้น”	ฉันไม่ได้หมดหนทาง ฉันทำให้ต่างได้

checklist และการตรวจทวน

checklist ไม่ได้ทำให้ความผิดพลาดหายไป แต่ลดโอกาสลืมขั้นตอน และการให้อีกคนตรวจทวนช่วยจับสิ่งที่หลุด ถ้าแต่ละขั้นมีโอกาสผิดพลาด $p$ และทำ $n$ ขั้นแยกกัน โอกาสที่มีขั้นใดขั้นหนึ่งผิดคือ

P = 1 - (1 - p)^{n}

ตัวอย่างที่ 1 ผลของการตรวจทวน (ค่าสมมติเพื่อการเรียน)

สมมติว่าแต่ละขั้นของ checklist ก่อนบินมีโอกาสผิดพลาด $p = 0.003$ และมี 20 ขั้น

$P = 1 - (1 - 0.003)^{20} = 1 - 0.9417 \approx 0.058$ หรือราว 5.8% ของเที่ยวบิน มีอย่างน้อยหนึ่งขั้นที่ผิด
ถ้ามีผู้ตรวจทวนอิสระที่จับได้ $c = 90%$ ของความผิดพลาด โอกาสที่หลุดรอดคือ $0.058 \times (1 - 0.9) \approx 0.0058$ หรือราว 0.6%

ตัวเลขนี้เป็นค่าสมมติเพื่อแสดงแนวคิด ค่าจริงขึ้นกับงานและคน และการตรวจทวนได้ผลก็ต่อเมื่อผู้ตรวจ อิสระจริง ไม่ใช่เซ็นตามโดยไม่ดู

วัฒนธรรมการรายงานที่เป็นธรรม

ระบบความปลอดภัยต้องได้ข้อมูลจากคนหน้างาน แต่คนจะไม่รายงานถ้ากลัวถูกลงโทษ ระเบียบ (EU) 376/2014 นิยาม วัฒนธรรมที่เป็นธรรม (just culture) ว่าเป็นวัฒนธรรมที่ผู้ปฏิบัติงานไม่ถูกลงโทษจากการกระทำหรือการตัดสินใจที่สมเหตุสมผลตามประสบการณ์และการฝึก แต่ไม่ยอมรับความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง การฝ่าฝืนโดยเจตนา และการกระทำที่เป็นการทำลาย ICAO Annex 19 วางหลักคุ้มครองข้อมูลความปลอดภัยในแนวเดียวกัน

หน้าที่รายงานตามกฎหมายไทย

ประกาศกระทรวงคมนาคม พ.ศ. 2558 ข้อ 9 กำหนดให้ผู้ที่ขึ้นทะเบียน รายงานอุบัติเหตุต่อพนักงานเจ้าหน้าที่โดยไม่ชักช้า และใช้กับวัตถุประสงค์อื่นตามข้อ 13
แนวทางรูปแบบคู่มือปฏิบัติการ CAAT-GM-UAS-001 เสนอให้บันทึกและรายงานภายในเมื่อเกิดเหตุ เช่น ลิงก์ข้อมูลขาด ระบบนำทางผิดพลาด โครงสร้างเสียหาย หรือชนคนหรือวัตถุ เมื่อมีความเสียหายหรือผู้บาดเจ็บให้แจ้งตำรวจทันทีแล้วแจ้ง กพท. และส่งรายละเอียดเป็นลายลักษณ์อักษรภายใน 24 ชั่วโมง (เป็นแนวทางประกอบการอนุญาต ไม่ใช่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา)

หลังเกิดเหตุ

ความปลอดภัยของคนมาก่อน ช่วยผู้บาดเจ็บและแจ้งหน่วยกู้ภัย
กั้นพื้นที่ ระวังแบตเตอรี่ลิเธียมที่เสียหายซึ่งอาจลุกไหม้ภายหลัง
เก็บ log ภาพ และสภาพหน้างานไว้โดยไม่แก้ไข
แจ้งตามช่องทางที่กฎหมายและ OM กำหนด
สอบสวนหาทั้งความผิดพลาดหน้างานและเงื่อนไขแฝง (โมดูล 3) แล้วปรับปรุงระบบ

กิจกรรมในชั้นเรียน

กิจกรรม: สถานการณ์แทรกและการทวนกลับ

ใช้หน่วยความรู้ “ความพร้อมของผู้บังคับ” “ทำงานเป็นทีมและมองเห็นสถานการณ์” และ “ตัดสินใจเมื่อแผนไม่เป็นไปตามคาด” จากคลังความรู้โดรน

แบ่งกลุ่มเป็นผู้บังคับ ผู้สังเกต และผู้ประสานงาน อาจารย์ใส่เหตุแทรก เช่น มีคนเดินเข้าพื้นที่ ลูกค้าขอเพิ่มงาน และลมแรงขึ้น
ฝึกสื่อสารแบบแจ้ง–ทวน–ยืนยัน
ใช้ PAVE และ CARE ตัดสินใจ แล้วบันทึกเหตุผล
ระบุว่าปัจจัยใดใน Dirty Dozen เกิดขึ้นในสถานการณ์ และเสนอมาตรการ

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

ระวัง

คิดว่าคนเก่งไม่ผิดพลาด ความล้าและแรงกดดันเกิดกับทุกคน
ใช้ checklist แบบท่องจำ ไม่ได้อ่านและทำทีละข้อจริง
ตรวจทวนแบบเซ็นตาม ผู้ตรวจไม่ได้ดูจริง
ลงโทษผู้รายงานเหตุ จนไม่มีใครรายงานอีก
รีบเก็บเครื่องหลังเกิดเหตุ จนหลักฐานหาย

สรุป

SHELL มองคนเป็นศูนย์กลางที่ต้องเข้ากับขั้นตอน ฮาร์ดแวร์ สภาพแวดล้อม และคนอื่น
Dirty Dozen คือปัจจัยมนุษย์ 12 ประการที่พบบ่อย แต่ละข้อมีมาตรการป้องกัน
IMSAFE ทบทวนความพร้อมของตัวเอง 3P (PAVE–CARE–TEAM) ใช้ตัดสินใจซ้ำตลอดภารกิจ
$P = 1 - (1 - p)^{n}$ แสดงว่าขั้นตอนยิ่งมาก โอกาสผิดยิ่งสูง การตรวจทวนอิสระช่วยลดได้มาก
วัฒนธรรมที่เป็นธรรมทำให้คนกล้ารายงาน ส่วนกฎหมายไทยกำหนดให้รายงานอุบัติเหตุโดยไม่ชักช้า

แบบฝึกตรวจความเข้าใจ

จอ GCS อ่านไม่ออกกลางแดด เป็นปัญหาที่ส่วนต่อประสานใดของ SHELL
ตัว V ใน PAVE หมายถึงอะไร
checklist 10 ขั้น แต่ละขั้นมีโอกาสผิด 0.005 โอกาสที่มีอย่างน้อยหนึ่งขั้นผิดประมาณเท่าใด
คำเตือนใจของทัศนคติ “ไม่เกิดกับฉันหรอก” คืออะไร
ตามประกาศกระทรวงคมนาคม พ.ศ. 2558 ผู้ที่ขึ้นทะเบียนต้องรายงานอุบัติเหตุเมื่อใด

เฉลย

คน–ฮาร์ดแวร์ (L–H)
enVironment สภาพแวดล้อม
$1 - (1 - 0.005)^{10} \approx 0.049$ หรือราว 4.9%
“มันเกิดกับฉันได้”
ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่โดยไม่ชักช้า

สรุปสูตรสำคัญ

โอกาสผิดพลาดอย่างน้อยหนึ่งขั้นใน n ขั้น	$P = 1 - (1 - p)^{n}$
โอกาสที่ความผิดพลาดหลุดรอดการตรวจทวน	$P_{หลุด} = P \times (1 - c)$

แหล่งอ้างอิงหลัก

International Civil Aviation Organization. (1998). Human factors training manual (Doc 9683-AN/950). link
Transport Canada. (2003). Human performance factors for elementary work and servicing (TP 14175E). link
Federal Aviation Administration. (2023). Aviation maintenance technician handbook – General (FAA-H-8083-30B). link
Federal Aviation Administration. (2022). Risk management handbook (FAA-H-8083-2A). link
Federal Aviation Administration. (2023). Pilot's handbook of aeronautical knowledge (FAA-H-8083-25C). link
European Parliament and Council. (2014). Regulation (EU) No 376/2014 on the reporting, analysis and follow-up of occurrences in civil aviation. link
International Civil Aviation Organization. (2016). Annex 19 to the Convention on International Civil Aviation: Safety management (2nd ed.). link
กระทรวงคมนาคม. (2558). ประกาศกระทรวงคมนาคม เรื่อง หลักเกณฑ์การขออนุญาตและเงื่อนไขในการบังคับหรือปล่อยอากาศยานซึ่งไม่มีนักบิน ประเภทอากาศยานที่ควบคุมการบินจากภายนอก พ.ศ. 2558. ราชกิจจานุเบกษา, 132(86 ง), 6–12. link
สำนักงานการบินพลเรือนแห่งประเทศไทย. (2565). รูปแบบคู่มือปฏิบัติการบินของอากาศยานซึ่งไม่มีนักบิน (CAAT-GM-UAS-001, Issue 01 Rev 00). link

อ่านเพิ่มเติม

ศึกษาหน่วยความรู้ที่กำหนดล่วงหน้า ดูสื่อประกอบ และทำ quiz ประจำโมดูล

พร้อมใช้D09D08

ในชั้นเรียน / ภาคสนาม

บรรยาย อภิปรายกรณีศึกษา และแก้โจทย์ในชั้นเรียน

หลักฐานการเรียนรู้: ผล quiz และแบบฝึกหัดที่ส่ง

แบบทดสอบประจำโมดูล

แบบทดสอบนี้ใช้ตรวจความเข้าใจ (formative) ไม่ใช่การสอบเก็บคะแนน

โดเมนความรู้: กฎหมาย ความปลอดภัย และความเสี่ยง · การวางแผนภารกิจ การบิน และการจำลอง · ความปลอดภัยสาธารณะและภัยพิบัติ